Comprendiendo y aplicando indicadores de calidad asistencial en el trabajo social sanitario

Hace ya más de 6 años hablaba es esta entrada de la creación y utilización de indicadores proactivos para los trabadores sociales sanitarios. 

En Atención Primaria (AP) del sistema de salud de Catalunya, desde hace 16 años, se utiliza los indicadores sintéticos en la evaluación de la calidad de la atención. Estos indicadores son idóneos para comparar entre diferentes centros y profesionales y deben ser válidos, basados en evidencia, comparables, modificables, enfocados hacia problemas de salud importantes, factibles de obtener sin sobrecargar al profesional y, finalmente, deben proporcionar beneficios para la salud de la población con mínimos efectos secundarios (1).

La Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) publicó en 2013 el documento “la calidad de la atención sanitaria. Indicadores de efectividad clínica”, donde exponen un listado de indicadores, con sus fichas descriptivas, que “pretenden evaluar el nivel de utilización de procedimientos de trabajo sobre los que hay evidencia de su relación con la efectividad clínica, y el grado de consecución de resultados en salud” (2).

Y podemos ver en el artículo de García-Vicente y Ramon-Frías (3), de 2021, la comparativa de indicadores de atención primaria a nivel de todas las comunidades autónomas.

De la misma manera, en trabajo social sanitario de AP de Catalunya se ha trabajado, con mayor o menor acierto, en la creación de indicadores desde el año 2007 (4,5).

Está claro que los indicadores pueden proporcionar información para el beneficio de la población, pero, ¿qué es un indicador?

Un indicador es una herramienta utilizada para medir el progreso o el rendimiento de una situación, actividad o resultado. Los indicadores pueden ser numéricos o cualitativos y proporcionan información clara y precisa sobre el cumplimiento de los objetivos establecidos (6). Por tanto, son una “medida útil, fiable y aceptable a nivel profesional, para la evaluación de aspectos destacados de la atención sanitaria” (3), y fomentan la mejora continua a través de la comparación entre profesionales y equipos, y el aprendizaje de las buenas prácticas.

Un indicador debe mostrar la conexión entre dos o más elementos para que sea simple evaluar el avance de una intervención determinada. Y también es importante que los indicadores estén situados en un contexto específico (se debe centrar en un espacio temporal, o intervalo de edad, por ejemplo) que ayude a entender a qué se refiere la medida. Esto permite que el indicador refleje con precisión lo que está siendo evaluado.

En resumen, un indicador debe cumplir, en principio, con las dos siguientes características:

1. El indicador debe ser una relación entre dos o más variables.
2. El indicador debe estar contextualizado al menos temporalmente.

¿Y qué tipos de indicadores existen?

Los indicadores responden a diferentes ámbitos de desempeño, es decir, podemos encontrar indicadores de:

• Recursos: permiten determinar el coste de los materiales y medios utilizados para conseguir el objetivo.
• Procesos: permiten medir las actividades que se realizan para ejecutar un servicio.
• Productos: permiten medir las características y componentes de los diferentes productos y servicios realizados.
• Resultados: permiten medir el grado de consecución del objetivo o del servicio realizado.
• Efectos: permiten verificar el impacto social o económico del servicio ofrecido.

En el documento de la SECA (2013) presentaban indicadores de efectividad clínica, es decir, indicadores de resultado, que están midiendo el grado de consecución de objetivo (eficacia).

Aunque los indicadores de calidad asistencial, también pueden tener indicadores de proceso, para medir si se realizan o no determinadas actividades.

Pongamos primero un par de ejemplos de indicadores clínicos de calidad asistencial para entender cómo se forman.

La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es un examen de sangre para la diabetes tipo 2 (DM2) que mide el nivel promedio de glucosa o azúcar en la sangre durante los últimos tres meses. Por tanto, permite ver el grado de control metabólico y la consecución de los objetivos terapéuticos planteados. Se considera un buen control si la HbA1c es inferior a 8%.

Con esta información, por tanto, se pueden construir 2 indicadores de calidad asistencial con la siguiente fórmula: numerador / denominador x 100 (donde el denominador indica el perfil de la población a la que se debe medir la intervención, que es la hacemos constar en el numerador).

Primero (para entender bien el indicador hay que leer primero el denominador y después el numerador):

• Numerador: En qué no consta ninguna determinación de HbA1C en los últimos 12 meses
• Denominador: Población atendida asignada mayor de 14 años y menor de 80 años, con diagnóstico de DM2
• ¿Qué objetivo tiene este indicador? Conocer el porcentaje de mayor de 14 años y menor de 80, con DM2, que no tiene realizada ninguna determinación de HbA1C en los últimos 12 meses.
• ¿Representa la relación entre 2 variables? Sí, la HbA1C en personas DM2.
• ¿Está suficientemente contextualizado? Sí, ya que habla del periodo de los “últimos 12 meses”, y establece el rango de edad de las personas a las que se debe medir.
• Tipo de indicador: de proceso (dado que los protocolos indican que debe hacerse una determinación, como mínimo, cada 12 meses).

Segundo:

• Numerador: En qué la última determinación de hemoglobina glicosilada durante el periodo de evaluación es inferior o igual a 8% (al menos una determinación de HbA1C en los últimos doce meses la última de las cuales inferior o igual a 8%)
• Denominador: Población atendida asignada mayor de 14 años y menor de 80, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
• ¿Qué objetivo tiene este indicador? Conocer el porcentaje de población mayor de 14 años y menor de 80, con diagnóstico de DM2, con un buen control metabólico.
• ¿Representa la relación entre 2 variables? Sí, la HbA1C en personas DM2.
• ¿Está suficientemente contextualizado? Sí, ya que habla del periodo de los “últimos 12 meses”, y establece el rango de edad de las personas a las que se debe medir.
• Tipo de indicador: de resultado (dado que nos indica el porcentaje de personas bien controladas de la DM2).

Estos 2 indicadores formarían parte de un agrupador de indicadores sobre la DM2, en el que podríamos añadir otros indicadores de proceso (cribaje de pie diabético y de retinopatía diabética) o bien de resultado (control de la tensión arterial o calidad del diagnóstico).

¿Y podemos hacer lo mismo para trabajo social sanitario? ¡Vamos a ello!

Para establecer indicadores adecuados a trabajo social sanitario, estos deben dar respuesta a un objetivo concreto. Planteemos qué indicadores podríamos hacer en personas con deterioro cognitivo o demencia.

¿Cuál sería el objetivo concreto de una atención social proactiva en pacientes con diagnóstico de demencia?

Pilar Cañabate, en el curso que imparte en la formación de Enfocatss sobre trabajo social sanitario en personas con deterioro cognitivo, explica que “la intervención del trabajador social en el ámbito de las demencias tiene como objeto la inserción de la persona con demencia en un contexto determinado. Completar el diagnóstico clínico con una evaluación social tiene una finalidad preventiva. El trabajador social colabora en la atención integral para que el entorno de la persona con demencia vaya buscando su equilibrio y reajuste. Por este motivo, acompaña al cuidador o entorno cuidador, como responsable del cuidado de la persona, en la búsqueda de soluciones para hacer frente a las necesidades, tanto objetivas como subjetivas, latentes o expresadas, que la situación va planteando.” (7)

De este párrafo obtenemos 2 claros objetivos:

1. Realizar la valoración social es necesario en estos pacientes
2. Acompañar al cuidador o entorno cuidador es indispensable.

Formulemos entonces los indicadores:

Primero: Valoración social en pacientes con reciente diagnóstico de demencia (Fórmula: numerador / denominador x 100).

• Numerador: En la que se ha realizado la valoración social en los últimos doce meses
• Denominador: Población atendida asignada con diagnóstico de demencia
• ¿Qué objetivo tiene este indicador? Conocer el porcentaje de pacientes con demencia que tienen la valoración social en los últimos 12 meses.
• ¿Representa la relación entre 2 variables? Sí, la valoración social en personas con demencia.
• ¿Está suficientemente contextualizado? Sí, ya que habla del periodo de los “últimos 12 meses”, y establece el diagnóstico de las personas a las que se debe realizar.
• Tipo de indicador: de proceso (dado que el plan integral de Alzheimer y otras demencias 2019-2023 (8), del Ministerio de Sanidad, dice que “todo paciente (y familia) a quien se diagnostica de algún deterioro cognitivo o de alzhéimer debería, cuando menos, ser evaluado por los servicios de trabajo social en el momento del diagnóstico”).

Segundo: Acompañamiento al cuidador o entorno cuidador de personas con demencia (Fórmula: numerador / denominador x 100).

• Numerador: En la que se ha realizado una entrevista al cuidador principal en los últimos doce meses
• Denominador: Población atendida asignada con diagnóstico de demencia
• ¿Qué objetivo tiene este indicador? Conocer el porcentaje de pacientes con demencia a los que se ha realizado una entrevista al cuidador.
• ¿Representa la relación entre 2 variables? Sí, la entrevista a cuidadores de personas demencia.
• ¿Está suficientemente contextualizado? Sí, ya que habla del periodo de los “últimos 12 meses”, y establece el diagnóstico de las personas a las que se debe realizar.
• Tipo de indicador: de proceso (El plan citado anteriormente (8) explica que “La familia y, en particular, quien ejerce las funciones de cuidador/a principal, sufre muy a menudo sobrecarga y desestructuración en distintos ámbitos de su vida personal, social y laboral”).

Dudas que pueden surgir:

• ¿Qué porcentaje de pacientes es el óptimo que tengan la valoración social? ¿El 30, el 40 o el 80%? ¿Cuál es la meta adecuada? El plan nos aconseja el 100% de pacientes, aunque como puede ser inviable por muchos factores, una meta de 80% se podría considerar el estándar adecuado.
• ¿Cómo sabemos que una entrevista al cuidador es efectiva? ¿Y sólo una entrevista al año? ¿Y si no tiene cuidador? Si no hay cuidador, no hay riesgo de claudicación, así que descartamos del denominador aquellas personas que vivan solas o no dispongan de cuidador. Y sobre el número de entrevistas, el Plan de Ministerio (8), indica que “De acuerdo con la encuesta kNOW Alzheimer, un elevado porcentaje de cuidadores refiere haber recibido escasa o ninguna información en aspectos relacionados con: […] recursos sociales y sanitarios (76%); aspectos legales (78%); necesidad de cuidados del cuidador (81%).

Ante tanto desconocimiento, una entrevista informativa sobre información legal (poderes notariales, medidas de soporte, etc), recursos sociales (reconocimiento de grado de dependencia y discapacidad, etc.) y situaciones en las que se irá encontrando el cuidador, será positiva seguro.

Ahora bien, ¿nos quedamos con estos indicadores solamente o podemos añadir más? Veámoslo.

Los cuidadores informales suelen asumir la responsabilidad de cuidar a la persona con demencia sin recibir suficiente apoyo o reconocimiento social o económico adecuado, lo que puede afectar su bienestar emocional y físico. El síndrome del cuidador quemado puede tener graves consecuencias en la salud mental y física de los cuidadores informales, afectando tanto su calidad de vida como su capacidad para continuar desempeñando la tarea del cuidado de manera efectiva (9).

Se considera adecuado pasar la escala de sobrecarga del cuidador de Zarit, instrumento válido y fiable para la medida de los niveles de sobrecarga subjetiva de cuidadores de ancianos aquejados de trastornos psicogeriátricos.

Tercero:  Riesgo de claudicación del cuidador de paciente con diagnóstico de demencia (Fórmula: numerador / denominador x 100).

• Numerador: En qué el último resultado de la administración de la Escala de Zarit Reducida es inferior o igual a 16 (al menos una escala administrada en los últimos doce meses la última de las cuales inferior o igual a 16)
• Denominador: Población atendida asignada con diagnóstico de demencia con cuidador
• ¿Qué objetivo tiene este indicador? Conocer el porcentaje de cuidadores de pacientes con demencia que tienen ausencia de claudicación.
• ¿Representa la relación entre 2 variables? Sí, la escala de Zarit reducida en cuidadores de personas con demencia.
• ¿Está suficientemente contextualizado? Sí, ya que habla del periodo de los “últimos 12 meses”, y establece el diagnóstico de las personas a las que se debe realizar.
• Tipo de indicador: de resultado (dado que obtenemos el porcentaje de cuidadores de personas con demencia sin claudicación).

Cuarto: Soporte social de paciente con diagnóstico de demencia (Fórmula: numerador / denominador x 100).

• Numerador: En qué el último resultado de la administración de la Escala de soporte social Oslo 3 es superior a 9 (al menos una escala administrada en los últimos doce meses la última de las cuales superior a 9)
• Denominador: Población atendida asignada con diagnóstico de demencia que vive sola
• ¿Qué objetivo tiene este indicador? Conocer el porcentaje de pacientes con demencia que soporte social medio o alto
• ¿Representa la relación entre 2 variables? Sí, la escala Oslo 3 en pacientes con demencia.
• ¿Está suficientemente contextualizado? Sí, ya que habla del periodo de los “últimos 12 meses”, y establece el diagnóstico de las personas a las que se debe realizar.
• Tipo de indicador: de resultado (dado que obtenemos el porcentaje de personas con demencia con soporte social medio o alto).

Bien, ya sabemos construir indicadores, y tendríamos 4 sobre intervenciones de trabajo social en personas con demencia.

Si podemos informatizar el proceso, el sistema informático nos puede indicar aquellos pacientes que no cumplen el indicador y que, por tanto, tienen intervenciones pendientes de realizar.

En el caso que haya riesgo de claudicación, realizar intervenciones de soporte psicosocial, derivación a grupos de ayuda mutua o asociaciones de enfermos y de familiares, realización de grupos de cuidadores, orientación a recursos adecuados (descanso familiar…), reorganización de roles familiares, etc., puede disminuir el riesgo de claudicación que se puede monitorizar con la escala de Zarit.

De la misma formar actuaríamos con el soporte social bajo: intervenciones como el voluntariado, la prescripción social, etc., pueden aumentar el soporte

En definitiva, es necesario buscar evidencia en las intervenciones de trabajo social, y para ello hay que investigar. Y en Enfocatss iniciaremos el mes que viene una nueva edición del curso de Investigación social en salud.

Referencias bibliográficas

1. Coma E, Ferran M, Méndez L, Iglesias B, Fina F, Medina M. Creation of a synthetic indicator of quality of care as a clinical management standard in primary care. Springerplus. 2013 Dec;2(1):51. doi: 10.1186/2193-1801-2-51. Epub 2013 Feb 13. PMID: 23450738; PMCID: PMC3581769.

2. La calidad de la atención sanitaria. Indicadores de efectividad clínica. Sociedad Española de Calidad Asistencial. 2013. 180 p. [consultado 30 Jul 2020]. Disponible en: https://semergen.es/resources/files/gruposTrabajo/calidadSeguridadPaciente/indicadores_efectividad_clinica2.pdf

3. García-Vicente, S., & de Ramón-Frías, R. (2021). ¿ Qué indicadores de actividad de atención primaria se ofrecen en el Sistema Nacional de Salud? Comparación entre consejerías de salud. Medicina de Familia. SEMERGEN, 47(8), 539-550. DOI  10.1016/j.semerg.2020.11.001

4. Olmos, M. D., Sanz, L. R., i Gené, R. R., Albarracin, L. S., Fores, R. S., & Ocaña, M. D. M. P. (2015). Recomendaciones para la buena praxis en el estándar de calidad asistencial (EQA) del trabajo social en la atención primaria. Trabajo social y salud, (82), 327-348.

5. Labalsa, V. M., Palacín, R. D., Albarracin, L. S., Olmos, M. D., & i Gené, R. R. (2017). Sistemas de registro de trabajo social sanitario en atención primaria de salud. 1985. In Comunidades sostenibles: dilemas y retos desde el trabajo social (pp. 2439-2451). Aranzadi Thomson Reuters.

6. Coneval, C. N. (2013). Manual para el diseño y la construcción de indicadores. Instrumentos principales para el monitoreo de programas sociales de México. https://www.coneval.org.mx/Informes/Coordinacion/Publicaciones%20oficiales/MANUAL_PARA_EL_DISENO_Y_CONTRUCCION_DE_INDICADORES.pdf

7. Cañabate, MP. (2021). Trabajo Social Sanitario en el deterioro cognitivo y la demencia. Associació Enfocatss®

8. Plan integral de Alzhéimer y otras demencias (2019-2023). Ministerio MINISTERIO DE SANIDAD, CONSUMO Y BIENESTAR SOCIAL. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/docs/Plan_Integral_Alhzeimer_Octubre_2019.pdf

9) Martínez Pizarro, Sandra. (2020). Síndrome del cuidador quemado. Revista Clínica de Medicina de Familia, 13(1), 97-100. Epub 20 de abril de 2020. Recuperado en 01 de febrero de 2023, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2020000100013&lng=es&tlng=es.