Pilar Cañabate
Los determinantes sociales explican las desigualdades en la enfermedad; la dimensión social de la enfermedad permite comprender cómo se vive, se cuida y se sostiene en la práctica.
Los determinantes sociales de la salud han consolidado un marco interpretativo fundamental para comprender la influencia de las condiciones de vida en las trayectorias de enfermedad. Sin embargo, su incorporación al registro clínico no ha supuesto necesariamente su integración analítica. En línea con aportaciones recientes —como las de Cussó https://enfocatss.com/determinantes-sociales-en-salud-o-riesgo-social/ —, se ha señalado la necesidad de diferenciar entre la identificación de los determinantes sociales y su traducción operativa en la práctica clínica, poniendo de relieve las dificultades estructurales para integrar de forma efectiva estas dimensiones en los dispositivos asistenciales.
La dimensión social de la enfermedad, entendida como el conjunto de procesos relacionales, morales y estructurales que configuran la experiencia de enfermar y cuidar, permanece en gran medida invisibilizada en la historia clínica. Este artículo analiza, desde el Trabajo Social Sanitario, cómo procesos como la violencia estructural, la pobreza encubierta, el duelo anticipado, la carga moral del cuidado y la soledad relacional participan en esta invisibilización y condicionan de forma decisiva y crítica las trayectorias sociosanitarias.
Determinantes sociales y límites del registro clínico
La historia clínica constituye el principal dispositivo de organización del conocimiento sanitario, estructurando la información relevante para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. No obstante, su lógica de registro responde prioritariamente a categorías biomédicas, lo que limita su capacidad para incorporar de manera sistemática los determinantes sociales de la salud.
En línea con los enfoques que han puesto en valor estos determinantes, se ha evidenciado que las condiciones en las que las personas viven, trabajan y envejecen influyen de forma directa en las desigualdades en la enfermedad y en los resultados en salud (Marmot et al., 2020; World Health Organization, 2015). Sin embargo, la incorporación de estas dimensiones al registro clínico no ha supuesto necesariamente su integración analítica.
Desde una perspectiva foucaultiana, la historia clínica puede entenderse como un dispositivo de saber-poder que delimita qué dimensiones son consideradas relevantes y cuáles quedan fuera del campo de visibilidad (Foucault, 1999). En este sentido, no se trata únicamente de una omisión, sino de un proceso activo de producción de invisibilidad.
El Trabajo Social Sanitario se sitúa en la intersección entre estos marcos: reconoce la relevancia de los determinantes sociales, pero orienta su práctica hacia la identificación de aquello que, siendo constitutivo de la experiencia de la enfermedad, permanece invisibilizado en la historia clínica.
Violencia estructural como determinante social de la enfermedad
La noción de violencia estructural permite profundizar en la comprensión de los determinantes sociales de la enfermedad al poner el foco en las condiciones sociales estructurales que generan desigualdad de forma sistemática (Farmer, 2004).
En la práctica sociosanitaria, esta violencia se traduce en trayectorias vitales marcadas por la precariedad económica, la desigualdad educativa o la inestabilidad habitacional. Estas condiciones no solo afectan al acceso a los recursos, sino a la capacidad efectiva de utilizarlos, reproduciendo desigualdades en salud (Wilkinson y Pickett, 2009).
Estas desigualdades no operan de manera homogénea, sino que se articulan en torno a ejes como el género, la clase social, la identidad de género o la orientación sexual, configurando experiencias diferenciadas de enfermedad, acceso a los cuidados y reconocimiento institucional.
La enfermedad, desde esta perspectiva, no puede ser comprendida como un fenómeno aislado, sino como el resultado de una configuración social compleja, en la que los determinantes sociales no solo se acumulan, sino que se articulan entre sí, produciendo efectos específicos y estructurales en la experiencia de la enfermedad y el acceso a los cuidados.
Pobreza encubierta como determinante social invisibilizado
Más allá de las formas visibles de desigualdad, los determinantes sociales se expresan también a través de configuraciones menos evidentes, como la pobreza encubierta.
En la práctica profesional, es frecuente identificar situaciones en las que la aparente estabilidad residencial o la ausencia de indicadores clásicos de exclusión esconden fragilidades económicas significativas. Estas pueden manifestarse en endeudamiento crónico, dependencia económica intrafamiliar o renuncias a tratamientos por costes indirectos.
Este tipo de situaciones no suele ser captado por los sistemas de registro clínico, a pesar de su impacto directo y determinante en la adherencia terapéutica y en la sostenibilidad del cuidado. Tal como señala la literatura sobre desigualdades en salud, no basta con la disponibilidad de recursos, sino que resulta imprescindible considerar las condiciones reales de acceso y mantenimiento, que con frecuencia permanecen invisibilizadas en la historia clínica (Marmot et al., 2020).
Duelo anticipado y reorganización relacional
En las enfermedades de curso progresivo, la experiencia de la pérdida se configura de manera particular. La noción de pérdida ambigua (Boss, 1999) permite comprender situaciones en las que la persona permanece físicamente presente, pero experimenta una transformación profunda de su identidad relacional.
Este proceso da lugar al duelo anticipado, que afecta al sistema familiar en su conjunto y que implica una reorganización constante de roles, vínculos y expectativas (Meuser y Marwit, 2001).
A pesar de su relevancia, estos procesos relacionales tienden a quedar fuera del registro clínico, contribuyendo a una comprensión parcial de la situación. La invisibilización de esta dimensión limita la capacidad de intervención sobre los conflictos y tensiones que emergen en el contexto del cuidado, condicionando de forma directa y sostenida su evolución.
Carga moral del cuidado en la dimensión social de la enfermedad
Los modelos clásicos de análisis del cuidado han diferenciado entre carga objetiva y subjetiva (Pearlin et al., 1990; Zarit et al., 1980). Sin embargo, estos enfoques resultan insuficientes para captar la dimensión moral del cuidado.
La carga moral del cuidado remite a la tensión entre responsabilidad, afecto y límites personales, expresándose en experiencias como la culpa, la ambivalencia afectiva o la dificultad para delegar.
Esta dimensión no puede comprenderse únicamente desde variables individuales, sino que se encuentra inscrita en marcos relacionales y normativos. El cuidado se configura como una obligación moral imbricada en las relaciones de parentesco, en las que intervienen expectativas de reciprocidad, lealtad y responsabilidad intergeneracional.
Desde la ética del cuidado (Gilligan, 1982; Tronto, 2013; Held, 2006), estas dinámicas se interpretan como prácticas morales situadas. En contextos de feminización estructural del cuidado (Daly y Lewis, 2000; Pérez Orozco, 2014), la carga moral se distribuye de manera desigual, intensificando las exigencias sobre determinados sujetos.
Asimismo, esta dimensión atraviesa múltiples contextos clínicos, no limitándose a patologías específicas, y se asocia a efectos significativos y sostenidos sobre la salud física y mental de las personas cuidadoras (Adelman et al., 2014; Schulz y Sherwood, 2008), aunque con frecuencia permanece insuficientemente reconocida en la práctica clínica.
Soledad relacional y límites del reconocimiento clínico
La soledad relacional constituye otra de las dimensiones que, pese a su impacto en la salud, tiende a quedar invisibilizada en el registro clínico.
La presencia de recursos o de red familiar no garantiza la experiencia subjetiva de apoyo. La soledad emerge, en muchos casos, como resultado de la transformación de los vínculos o de la pérdida de reciprocidad.
La evidencia reciente ha señalado su impacto significativo y sostenido sobre la salud y el bienestar (World Health Organization, 2022), situándola como un factor de riesgo relevante.
La ausencia de indicadores cualitativos en los sistemas de registro clínico limita la capacidad de identificar estas situaciones, reforzando su invisibilización
Trabajo Social Sanitario ante los determinantes sociales invisibilizados
La identificación de los determinantes sociales de la salud y, especialmente, de la dimensión social de la enfermedad que se invisibiliza en la historia clínica, tiene implicaciones directas y estructurales para la práctica del Trabajo Social Sanitario.
En primer lugar, pone de manifiesto la necesidad de ampliar los procesos de evaluación más allá de los registros clínicos convencionales, incorporando dimensiones que no suelen ser recogidas de forma sistemática, como los procesos relacionales, las dinámicas familiares o las condiciones materiales que afectan a la sostenibilidad del cuidado.
En segundo lugar, implica reconocer que determinados factores —como la violencia estructural, la pobreza encubierta, el duelo anticipado, la carga moral del cuidado o la soledad relacional— no siempre se presentan de forma explícita, sino que requieren ser interpretados en contexto, a partir de la situación concreta de cada persona y de su entorno.
En este sentido, la intervención del Trabajo Social Sanitario se orienta a la identificación y comprensión de procesos que condicionan la experiencia de la enfermedad y que no quedan registrados en la historia clínica, permitiendo ajustar la intervención a la complejidad real de las situaciones.
Asimismo, integrar estas dimensiones en la práctica profesional contribuye a mejorar la calidad de la intervención, al incorporar elementos que inciden directamente en la adherencia terapéutica, en la organización del cuidado y en el bienestar de las personas y sus entornos.
Desde esta perspectiva, el Trabajo Social Sanitario desempeña un papel clave y específico en la articulación entre lo clínico y lo social, facilitando la incorporación de aquellas dimensiones que, aun siendo determinantes, permanecen invisibilizadas en los dispositivos formales y en la historia clínica.
Conclusiones
Los determinantes sociales de la salud han permitido evidenciar el peso de las condiciones estructurales en las desigualdades en la enfermedad. Sin embargo, la dimensión social de la enfermedad pone de relieve cómo estos determinantes se concretan en procesos relacionales, materiales y morales que configuran la experiencia de enfermar y cuidar, y que permanecen, en gran medida, invisibilizados en la historia clínica.
La violencia estructural, la pobreza encubierta, el duelo anticipado, la carga moral del cuidado o la soledad relacional no constituyen dimensiones accesorias, sino elementos determinantes que condicionan de forma directa y sostenida la evolución de la enfermedad, la organización del cuidado y la sostenibilidad de las trayectorias sociosanitarias.
La ausencia de estas dimensiones en los sistemas de registro clínico no implica su irrelevancia, sino que evidencia los límites estructurales de los marcos desde los que se construye la información clínica. En este contexto, hacer visibles estos procesos resulta imprescindible y crítico para comprender la complejidad de las situaciones y ajustar la intervención a la realidad de las personas y sus entornos.
Desde esta perspectiva, el Trabajo Social Sanitario contribuye a incorporar al análisis aquellas dimensiones que, aun siendo determinantes, no aparecen en los registros formales ni en la historia clínica, permitiendo una aproximación más completa y situada a la experiencia de la enfermedad.
Bibliografía
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