Hablar de vulnerabilidad es muy complejo. De hecho, porque muchas veces basamos la vulnerabilidad en el juicio clínico no estructurado, y eso hace que nuestra valoración sea subjetiva.
La complejidad del concepto vulnerabilidad
Lydia Feito (1), en su artículo ” Vulnerabilidad “, nos cuenta porque es complejo:
En primer lugar es un término que engloba muchos significados, aplicados a ámbitos muy diversos. Por ejemplo, en informática nos referimos a la debilidad de un sistema informático ante las amenazas a las que está expuesto (2). O bien en paisajismo, es la condición de un jardín histórico de ser destruido total o parcial por cualquier tipo de proceso o de agente natural o inducido o provocado por el ser humano (3).
En segundo lugar, la vulnerabilidad es una característica inherente al ser humano, y esto es evidente desde una perspectiva antropológica. Pero en una sociedad como la actual, donde el individualismo, la fortaleza, etc., son valores predominantes, la vulnerabilidad queda en un segundo plano, del que nadie quiere hablar.
En tercer lugar, la vulnerabilidad se ha ido asociando no sólo a las condiciones del individuo sino a las condiciones del medio donde se desarrolla la vida, ya sean ambientales, sociales, etc.
Y por último, ahora se habla continuamente de “poblaciones vulnerables”. Es decir, hablaríamos de una vulnerabilidad socio-política, entendida como la que se deriva de la pertenencia a un grupo, género, condición socio-económica, ambiente, etc., que convierte a los individuos en vulnerables.
Me gustaría aclarar un concepto. Es diferente ser vulnerable que te vulneren los derechos. La vulneración de derechos básicos como la alimentación, la vivienda adecuada a necesidades, deberían poder ser exigibles porque son la causa de la vulnerabilidad, no la consecuencia.
¿Cuál es la etimología de la palabra vulnerabilidad?
La vulnerabilidad es la cualidad de ser vulnerable. Y vulnerable viene del latín, de la palabra Vulnerabilis, formada por Vulnus (herida, golpe, pinchazo, o también desgracia o aflicción) y el sufijo – Abilis, que indica posibilidad.
La vulnerabilidad tiene que ver, pues, con la posibilidad de sufrir, con la enfermedad, con el dolor, con la fragilidad, con la limitación, con la finitud y con la muerte.
¿Qué significa vulnerabilidad? Son aquellas condiciones físicas, psicológicas o sociales que nos ponen en una situación que será potencialmente peligrosa para nosotros. Y cuando hablamos de riesgo de vulnerabilidad, es que la situación está a punto de acontecer.
Por tanto, en el fondo, cuando hablamos de vulnerabilidad hablamos de dos cosas. De la persona vulnerable o que puede serlo, y del motivo que la hace vulnerable.
Por ejemplo. Una persona de 80 años por sí misma no tiene porque ser vulnerable. Lo será si el apoyo social es inexistente. El aislamiento en este caso, sería la condición que hace que la persona sea vulnerable.
Cuando hablamos de vulnerabilidad, no hablamos de pobreza exclusivamente. La pobreza sería una condición, en este caso social, que afecta a la persona y la pone en peligro.
Hay un concepto ligado a la vulnerabilidad. Al igual que cuando hablamos de patología también hablamos de tratamiento, cuando hablamos de vulnerabilidad, también hablamos de resiliencia.
La resiliencia es una propiedad física de los materiales que se define como la capacidad de un material para recuperar su estado inicial cuando ha cesado la perturbación a la que había sido sometido. Por ejemplo, la resiliencia del cristal es inexistente, si le damos un golpe se rompe y no recupera su estado inicial. En cambio, la esponja si sería resiliente, ya que volvería a su forma inicial.
En las personas, la resiliencia es la capacidad de adaptación ante un agente perturbador o un estado o situación adversos.
Por lo tanto, vulnerabilidad y resiliencia son 2 términos que están emparejados y las intervenciones tienen que hacer que se balanceen hacia la parte más positiva.
Ante una misma situación 2 personas pueden reaccionar de forma diferente y hacer que una sea vulnerable y la otra no.
Pero, ¿podemos medir la vulnerabilidad?
A medida que envejecemos se disminuye la capacidad de reserva y de adaptación al estrés, y aumenta la vulnerabilidad ante factores externos. Por tanto, en la fragilidad hay más vulnerabilidad (4)
Los diferentes conceptos de fragilidad han dado como resultado a diferentes herramientas de evaluación que cubren dimensiones diferentes. A pesar del creciente reconocimiento de que hay una asociación entre fragilidad y factores sociales, hay una falta de claridad sobre lo que se evalúa en términos de aspectos sociales de fragilidad.
Bessa et al (5) han hecho una revisión sistemática de la evaluación de la dimensión social de la fragilidad en la vejez: Este trabajo proporciona una revisión de los instrumentos de evaluación de la fragilidad (herramientas de cribado y medidas de gravedad) con un foco especial en sus componentes sociales.
De los 2.257 artículos potencialmente elegibles, se seleccionaron 22 artículos que atendían a todos los criterios de inclusión y exclusión, correspondientes a 22 herramientas de evaluación. Tras la consulta la literatura de fragilidad, se añadieron 5 herramientas de evaluación de la fragilidad, lo que constituyó un total de 27 instrumentos. No se identificaron otros estudios después del análisis de la bibliografía de los artículos seleccionados.
Los resultados más relevantes demuestran que:
- Hay una diversidad de componentes sociales que se evalúan en las herramientas de cribado disponibles actualmente y en las medidas de severidad de fragilidad que son coincidentes;
- Si se compara con las dimensiones físicas y psicológicas, la dimensión social tiene menos peso en la detección de fragilidad dentro de cada instrumento. Este peso de los diferentes ítems oscila del 5% del FI al 43% del Prisma7. De los 27 instrumentos analizados, sólo 3 tiene el 100% de los ítems de la dimensión social
- La mayoría de componentes sociales frecuentes incluyen actividades sociales, apoyo social, red social, soledad y vida solitaria.
- Hay preguntas ambiguas y subjetivas distribuidas por herramientas de evaluación de la fragilidad
Por ejemplo, la pregunta “¿Al paciente le falta alguna vez la presencia de otras personas a su alrededor?” de la GFI (indicador de fragilidad de Groningen) (6) es similar a la pregunta “¿Echas de menos tener gente a tu alrededor?” del TFI (indicador de fragilidad de Tilburg) (7). En esta revisión sistemática se consideraron como pertenecientes al dominio de la soledad. Sin embargo, según los autores de TFI, la cuestión está relacionada con las relaciones sociales.
Una misma pregunta puede valorar diferentes factores de fragilidad social, por lo que se defiende que los factores que constituyen la fragilidad social se reflejarán en cuestiones claras y ya que pueden causar problemas de evidencia a la hora de comparar los estudios sobre la prevalencia, los factores de riesgo y los resultados
El artículo de Haber et al (8) explica que uno no de los componentes sociales más frecuentes es el apoyo social que es un término complejo que puede abarcar varios conjuntos de dominios. Quien quiera profundizar más sobre el apoyo social y sus dominios puede ver la entrada sobre el tema en mi blog. Como reflexión de su ambigüedad, tenemos por ejemplo un estudio que considera que el apoyo social forma parte del dominio ambiental (Liang -Hu- Chen) (9).
El apoyo social es uno de los factores más consensuados de la fragilidad social, la puesta en funcionamiento de este concepto puede traer beneficios en la comprensión y la detección de la fragilidad.
Aliado con este concepto de apoyo social tenemos el concepto de red social. El cuestionario CFAI (instrumento integral de valoración de la fragilidad) (10) formula una pregunta que permite medir el tamaño de la red familiar dividiendo la respuesta en tres niveles.
Ninguna herramienta de evaluación formula preguntas ni sobre la ordenación familiar ni distingue el tipo de apoyo familiar.
Louise C. Hawkley (11) explica que la soledad, en cambio, no es ni una construcción unidimensional ni sinónimo de aislamiento social objetivo. Las personas pueden estar solas sin sentirse solas y pueden sentirse solas cuando están con los demás. Por lo tanto, un nombre alternativo para el dominio soledad ha sido “aislamiento social percibido”.
Un reciente estudio de Mulasso et al (12) apunta la existencia de una relación entre la fragilidad y los factores psicosociales, y que la sintomatología depresiva, el aislamiento social y los sentimientos de soledad son progresivamente mayores cuando la fragilidad aumenta entre los diferentes grupos: robusto, pre-frágil y frágil.
Instrumentos de fragilidad social
Os presento ahora los 3 instrumentos de fragilidad social cuyos ítems pertenecen al 100% a la esfera social. El primero de ellos, está realizado en la atención primaria de Salud de Girona. Los otros 2 no han sido ni traducidos ni validados en nuestro medio.
| Nombre instrumento | Social Frailty Phenotype (SFP) |
| Ámbito de creación | Atención primaria de salud de Girona (España) |
| Bibliografía | Garre-Olmo, J., Calvó-Perxas, L., López-Pousa, S., De Gracia Blanco, M., & Vilalta-Franch, J. (2013). Prevalence of frailty phenotypes and risk of mortality in a communitydwelling elderly cohort. Age and Ageing, 42(1), 46–51. http://dx.doi.org/10.1093/ageing/afs047 |
| Número de ítems | 6 |
- Vivir solo;
- Ausencia de una persona para ayudar con la AVD;
- Contacto familiar poco frecuente;
- Contacto amigo / vecino poco frecuente;
- Ausencia de confianza;
- Falta de apoyo en la vida diaria.
| Nombre instrumento | Questionnaire to define Social Frailty Status (QSFS) |
| Ámbito de creación | Japón |
| Bibliografía | Makizako, H., Shimada, H., Tsutsumimoto, K., Lee, S., Doi, T., Nakakubo, S., et al. (2015). Social frailty in community-dwelling older adults as a risk factor for disability. |
| Número de ítems | 5 |
- ¿Sales con menos frecuencia en comparación con el año pasado?
- ¿A veces visitas a tus amigos?
- ¿Crees que eres útil para amigos o familiares?
- ¿Vives solo?
- ¿Hablas cada día con alguien?
| Nombre instrumento | Social Frailty Index (SFI) |
| Ámbito de creación | Singapour |
| Bibliografía | Teo, N., Gao, Q., Nyunt, M. S. Z., Wee, S. L., & Ng, T. P. (2017). Social frailty and functional disability: Findings from the Singapore longitudinal ageing studies. Journal of the American Medical Directors Association, 18(7). https://www.jamda.com/article/S1525-8610(17)30238-4/fulltext |
| Número de ítems | 7 |
- Vivir solo;
- Sin educación;
- Ausencia de un confidente;
- Contacto poco frecuente (visitas, llamadas o solicitud de ayuda);
- Actividades sociales poco frecuentes;
- Dificultad financiera (En gran medida);
- Privación económica social (1-2 habitaciones y otros).
Referencias:
1. Feito L.. Vulnerabilidad. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2007; 30 (Suppl 3): 07-22. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000600002&lng=es. 2. https://www.termcat.cat/es/cercaterm/fitxa/MzU0NTEwNw%3D%3D 3. https://www.termcat.cat/es/cercaterm/fitxa/MzkyMjcyMw%3D%3D 4. https://metode.cat/revistes-metode/monografics/ancia-fragil-la-vulnerabilitat-il-envelliment.html. 5. Bessa, B., Ribeiro, O., & Coelho, T. (2018). Assessing the social dimension of frailty in old age: A systematic review. Archives of gerontology and geriatrics, 78, 101-113. https://doi.org/10.1016/j.archger.2018.06.005 6. Steverink, N., Slaets, J. P. J., Schuurmans, H., & van Lis, M. (2001). Measuring frailty: Developing and testing the GFI (Groningen frailty indicator). Gerontologist, 41, 236–237. 7. Gobbens, R., van Assen, M., Luijkx, K., Wijnen-Sponselee, M., & Schols, J. (2010). Thetilburgfrailty indicator: Psychometric properties. Journal of the American Medical Directors Association, 11(5), 344–355. http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2009.11.003. 8. Haber, M. G., Cohen, J. L., Lucas, T., & Baltes, B. B. (2007). The relationship between selfreported received and perceived social support: A meta-analytic review. American Journal of Community Psychology, 39(1–2), 133–144. http://dx.doi.org/10.1007/s10464-007-9100-9. 9. Chen, L. J., Chen, C. Y., Lue, B. H., Tseng, M. Y., & Wu, S. C. (2014). Prevalence and associated factors of frailty among elderly people in Taiwan. International Journal of Gerontology, 8(3), 114–119. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijge.2013.12.002. 10. De Witte, N., Gobbens, R., De Donder, L., Dury, S., Buffel, T., Schols, J., et al. (2013a). The comprehensive frailty assessment instrument: Development, validity and reliability. Geriatric Nursing, 34(4), 274–281. http://dx.doi.org/10.1016/j.gerinurse.2013.03.002 11. Hawkley, L. C. (2015). Loneliness and social embeddedness in old age louise. Encyclopedia of Geropsychology, 1–8. http://dx.doi.org/10.1007/978-981-287-080-3 12. Mulasso, A., Roppolo, M., Giannota, F., & Rabaglietti, E. (2016). Associations of frailty and psychosocial factors with autonomy in daily activities : A cross-sectional study in Italian community-dwelling older adults. Clinical Interventions in Aging, 11, 37–45. https://dx.doi.org/10.2147%2FCIA.S95162.
