¿Por qué hacemos lo que hacemos en trabajo social? ¿Las intervenciones que hacemos son de valor? ¿Sabemos si lo que hacemos es un beneficio para los usuarios que atendemos o bien puede llegar a ser perjudicial para ellos? Estas preguntas y otras similares acompañan a muchos profesionales del trabajo social en su práctica profesional diaria.
La Práctica Basada en la Evidencia (PBE) puede ayudar a responder estas preguntas y dar al trabajo social las herramientas y la metodología para llevar a cabo intervenciones impregnadas de valor. La PBE hace décadas que surgió en el campo de las ciencias de la salud, originariamente en medicina y posteriormente en otras como enfermería o psicología, y desde hace unos años se está expandiendo al trabajo social. La PBE como concepto bebe de dos fuentes: el trabajo de Cochrane y sus compañeros de Oxford que llevó al establecimiento de la Cochrane Collaboration en 1993, y del desarrollo de la epidemiología clínica en la McMaster University de Hamilton en Canadá (Ekeland, Bergem y Myklebust, 2018; Morago, 2004).
La primera definición de PBE fue establecida por académicos de esta última universidad (Sackett et al., 1996) y se podría traducir por:
“El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones en relación a la cura de cada paciente. La práctica de la medicina basada en la evidencia significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible de la investigación sistemática”.
Por lo tanto, la PBE permite basar nuestra práctica profesional en aquellas intervenciones o programas que presentan los mejor resultados posibles (Pereñiguez, 2012). Se trata, pues, de fundamentar nuestra práctica profesional en aquellas intervenciones más eficaces y más efectivas. Posteriormente, la definición fue ampliada para incluir las características específicas y las preferencias de cada usuario (Morago, 2004), situando así los tres pilares de la PBE: la mejor evidencia posible, la pericia clínica y los valores y expectativas del usuario (Buchanan, 2009).
Morago (2004) a partir de Tinder (2000) cita una serie de factores que han contribuido a la aparición y expansión de la PBE:
- Auge de la tecnología de la información: el aumento de bases de datos en formato electrónico que han permitido el acceso a información científica de manera inmediata.
- Sociedad del riesgo: En las sociedades tradicionales o premodernas los accidentes y catástrofes se atribuían a causa naturales, divinas o a la causalidad. En cambio, en las sociedades contemporáneas existe un elevado sentido del riesgo, combinado con la creencia que cualquier daño o situación adversa es responsabilidad humana. La PBE se presenta como una herramienta capaz de minimizar este riesgo.
- La triple E: economía, eficiencia y efectividad: El énfasis puesto por la PBE en el uso racional de recursos en aquellas intervenciones la eficacia de la cual ha sido probada encaja perfectamente con la reforma estructural producida en las organizaciones conocida como “gerencialismo” o “profesionalismo directivo”.
- Protagonismo del consumidor: La importancia del derecho del consumidor a recibir unos servicios de calidad es reconocido en dos de los principios informadores de la PBE: el derecho del usuario a recibir el servicio más eficaz posible y la incorporación de los valores y preferencias del usuario en la toma de decisiones.
- Separación entre investigación científica y práctica profesional: Se ha descubierto una significativa correlación negativa entre el conocimiento que los profesionales tienen de los adelantos en la investigación científica y el número de años desde que acabaron los estudios universitarios.
El proceso de la PBE tiene que ir precedido de una evaluación exhaustiva del estado del usuario y de sus necesidades. También será importante conocer los valores y preferencias del usuario. Por todo esto es importante la pericia del trabajador social y el rol que desarrolla en la institución. A partir de esta evaluación se desarrollará la pregunta inicial que formalizará la PBE (Drisko, 2014).
Una vez hecha esta evaluación inicial, el desarrollo de la PBE se realiza en cinco etapas (Buchanan, 2009; Melnyk, Fineout-Overholt y Stillwell, 2010; Morago, 2004; Muñoz-Zhañay, Solis-Mairongo y Espinoza-Cedeño, 2018; Pereñiguez, 2012):
- Formulación clínica de un problema o identificación de un comportamiento o una condición como problema social. El objetivo es convertir el problema a intervenir en una pregunta de investigación. Para ayudarnos a formular una pregunta clínica podemos utilizar el modelo PICOT (Drisko, 2014; Melnyk, Fineout-Overholt y Stillwell,2010; Simancas Racines, Tarupi Montenegro e hidalgo Ottolenghi, 2012) que nos ayuda a describir los cinco componentes que tiene que tener una pregunta clínica. La P identifica la población o individuo de interés (características específicas); la I hace referencia al tipo de intervenciones sobre las que queremos conocer; la C significa comparación y hace referencia a los tratamientos o intervenciones alternativos que se ajusten a las necesidades del usuario; la O hace referencia a qué resultados u objetivos buscamos; y, por último, la T hace referencia al tiempo en que queremos obtener resultados.
- Buscar en la literatura científica la mejor evidencia relacionada con la cuestión planteada
- Valoración crítica de la literatura encontrada y de su relevancia.
- Aplicación de la evidencia más sólida y destacada para la resolución de la cuestión.
- Evaluación periódica de la efectividad de la intervención adoptada y revisión y perfeccionamiento de la intervención adoptada.
Cómo podemos ver es de capital importancia una cultura científica que permita diferenciar estudios de calidad de estudios que no lo son. Hay que ser conscientes que existe una jerarquía de evidencias y que tenemos que ser críticos respecto a la investigación y comprender lo que las investigaciones dicen y lo que no (Buchanan, 2009). Estas Jerarquías de evidencia clasifican los diversos estudios según su capacidad de predecir el grado de eficacia de una intervención o tratamiento (Morago, 2004):
Los estudios controlados aleatorizados (ECA) e, idealmente, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis, serían el patrón de oro de la investigación. En trabajo social, por las características del objeto de estudio, es difícil encontrar estos tipos de estudio y habrá que valorar críticamente si la evidencia encontrada en los niveles inferiores es de suficiente consistencia para ayudarnos en nuestra toma de decisiones.
La PBE en trabajo social puede presentar una serie de barreras u objeciones (Avby, Nilsen y Abrnadt Dahlgren, 2014; Buchanan, 2009; Morago, 2004; Muñoz-Zhañay, Solis-Mairongo y Espinoza-Cedeño 2018; Pereñiguez, 2012; Wike et al., 2014). Por un lado, podemos encontrar una limitación de acceso a recursos (bases de datos, por ejemplo) por parte de las trabajadoras sociales si las organizaciones no lo facilitan. Por otro lado, la carencia de tiempo por parte de las profesionales para poder hacer investigación. La carga asistencial en muchos servicios se come cualquier espacio de reflexión o análisis y la PBE requiere de tiempo y de recursos materiales. En cuanto a la metodología, parece que desde el trabajo social estamos más acostumbrados a la investigación cualitativa que a la cuantitativa que es más propia de las ciencias naturales y del origen de las PBE.
Además de estas limitaciones contextuales existen unas barreras propias de los profesionales. Un aspecto muy importante en la dificultad de implementación de la PBE es la carencia de cultura científica de muchos profesionales del trabajo social, como en otras disciplinas. Sin una buena formación y preparación técnica para evaluar estudios de investigación no se puede desarrollar una PBE. Otro aspecto que parece que podría estar limitando su implementación sería la sensación de que la PBE fomenta una cultura basada en los objetivos y la eficiencia que puede suponer un control hacia los profesionales. Algunas trabajadoras sociales pueden llegar a entender la PBE como un sustituto de la experiencia profesional y esto limita su aplicación. También existen dudas de que las PBE encapsuladas no sean apropiadas en el contexto cultural de algunos usuarios. Por último, existe una controversia clásica en nuestro ámbito en la dificultad para equilibrar el conocimiento entre la teoría y la práctica.
A pesar de las limitaciones o barreras que la PBE puede tener en trabajo social, este método puede ser un muy buen complemento para ayudar a los profesionales a resolver problemas que pueden aparecer a la práctica profesional basándonos en las mejores pruebas disponibles en la literatura científica (Muñoz-Zhañay, Solis-Mairongo y Espinoza-Cedeño, 2018).
Gambrill (2016) plantea que los sesgos cognitivos son una fuente de error en la toma de decisiones puesto que tendemos a buscar y sobrevalorar pruebas que apoyan nuestras creencias e ignorar y despreciar evidencias contrarias. También nos recuerda que las trabajadoras sociales, como otras profesiones, trabajamos sobre la incertidumbre y podemos llegar a tener un muy buen conocimiento general, pero este no nos permite hacer predicciones específicas sobre individuos. La PBE nos puede dar herramientas para llenar estos vacíos de conocimiento.
Todos aquellos que trabajamos sobre la vida de los otros, estamos llamados a reconocer responsablemente nuestra capacidad de oprimir o hacer daño (Rivera-Suazo y Ramos Cruz, 2017). Por lo tanto, es nuestra responsabilidad estar actualizados sobre qué intervenciones tienen la mejor evidencia posible. No es razonable promover prácticas que no tienen valor solo porque por tradición o por carencia de reflexión se han dado por válidas sin ninguna evidencia. La literatura médica tiene ejemplos de intervenciones que no han sido rigurosamente contrastadas y que pueden tener efectos perjudiciales para la salud de las personas; en las intervenciones sociales también encontramos ejemplos de prácticas que tenían buenas intenciones pero que al ser evaluadas presentaron resultados contrarios en los esperados (ver el estudio de Cambridge-Sommerville) (Buchanan, 2009; Morago, 2004).
La producción científica y el desarrollo de un cuerpo teórico propio suponen un esfuerzo para mejorar la práctica y también dotan de credibilidad a la profesión, porque permiten fundamentar nuestra práctica profesional en el conocimiento científico más actualizado y en aquellas intervenciones que han demostrado mejor efectividad y un uso más racional de recursos (Morago, 2004; Pereñiguez, 2012).
Para acabar, Rivera-Suazo y Ramos Cruz (2017) nos platean que las PBE no son solo una práctica que nos ayuda a implementar las intervenciones más eficaces y efectivas, sino que fomentan un trabajo ético que reconoce la dignidad y los derechos humanos entre todos los sectores independientemente de su condición socioeconómica. En la misma línea, Buchanan (2009) nos plantea que las PBE “no son solo una ideología, son un imperativo de derechos humanos”. Por lo tanto, creo que la PBE es un requerimiento explícito para desarrollar un trabajo social profesional, ético y justo.
Bibliografía
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Melnyk, B. M., ineout-Overholt, E., Stillwell, S. B., & Williamson, K. M. (2010). The Seven Steps of Evidence Based Practice. AJN, American Journal of Nursing, 110(1), 51-53x. https://doi.org/10.1097/01.NAJ.0000366056.06605.d2
Morago, P. (2004). Práctica basada en la evidencia: De la Medicina al Trabajo Social. Cuadernos de Trabajo Social, 17, 5-20.
Muñoz-Zhañay, N. A., Solis-Mairongo, G. C., & Espinoza-Cedeño, Ma. G. (2018). Análisis sobre la práctica basada en evidencia y la profesión del trabajo social. Polo del conocimiento, 3(3), 258-269. https://doi.org/10.23857/pc.v3i3.858
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