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Terminología médica

Terminología médica cardiológica para TSS

En una entrada anterior repasamos el vocabulario médico utilizado en informes clínicos de pacientes con deterioro cognitivo. Continuamos hoy con esa idea, pero cambiamos tanto de perfil de paciente como de espacio de registro: un seguimiento cardiológico en una historia clínica.

Empecemos con la definición de la historia clínica (HC).

Según la ley 41/2002 de 14 de noviembre “La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro” (1).

El siguiente texto, ficticio, podría estar sacado de cualquiera de las historias clínicas HC de pacientes atendidos tanto en primaria como en el hospital. Vamos a ello.

En negrita nos encontramos con el diagnóstico al que está vinculado el registro en la historia clínica, en este caso Cardiopatía Isquémica. La Fundación Española del Corazón la describe como “la enfermedad ocasionada por la arterosclerosis de las arterias coronarias, es decir, las encargadas de proporcionar sangre al músculo cardiaco (miocardio). La arterosclerosis coronaria es un proceso lento de formación de colágeno y acumulación de lípidos (grasas) y células inflamatorias (linfocitos). Estos tres procesos provocan el estrechamiento (estenosis) de las arterias coronarias.” (2)

El registro empieza con la descripción del paciente. Resaltemos algunas cosas:

  • Alérgico a las sulfamidas. Las sulfamidas son antibióticos de amplio espectro. Es importante resaltar las alergias medicamentosas de los pacientes para evitar respuestas inmunitarias.
  • FRCV, son las siglas de Factores de Riesgo Cardiovascular. Un factor de riesgo cardiovascular “es una característica biológica o un hábito o estilo de vida que aumenta la probabilidad de padecer o de morir a causa de una enfermedad cardiovascular en aquellos individuos que lo presentan” (3). En el caso presentado, estos FRCV son:
    • HTA, siglas de hipertensión arterial
    • DM2, siglas de Diabetes Mellitus tipo 2
    • DL, siglas de dislipemia
    • En 2013 TCMD (que significa Tomografía Computarizada Multidetector) que mostro lesión en DA (arteria descendente anterior) de 40-50%.

Si avanzamos al siguiente párrafo nos encontramos con las siglas EA, que hacen referencia a la Enfermedad Actual, o motivo de consulta. En nuestro caso el paciente presenta sensación de opresión en el centro del tórax sin cortejo vegetativo. El cortejo vegetativo son síntomas como la sudoración fría, náuseas y los vómitos que, a menudo, acompañan al infarto agudo de miocardio.

La siguiente línea del informe hace referencia a la Exploración Física (EF). En este caso nos encontramos con:

  • TA: Tensión arterial. En el caso de nuestro paciente son valores normales, dado que la presión sistólica (conocida como la máxima) no supera los 120 mm/Hg y la presión diastólica (o la mínima) está en <80 mm/Hg.
  • RsCs: son los ruidos cardíacos, que en este caso son arrítmicos

Si avanzamos nos encontramos con las siglas PPCC, que significan Pruebas Complementarias. Al paciente le han hecho un ECG, electrocardiograma, que presenta FA, siglas de fibrilación auricular, que es un ritmo cardiaco irregular y anormal. El resto de la frase hace referencia a las ondas R que dibuja el ECG, pero esto se lo dejaré al cardiólogo que nos lo explique.

Y llegamos al diagnóstico, que es un resumen de lo explicado hasta ahora y no nos aporta nada nuevo.

Por último, se describe el plan de tratamiento, en el que hay un fármaco nuevo (Coronur 20 mg) y aumento de dosis en otro (Bisoprolol 2,5 mg). Entre paréntesis se describe como el paciente debe tomar la medicación, siendo desayuno, almuerzo y cena la forma habitual. Así el Coronur 20mg debe tomarlo en el desayuno y en el almuerzo (1-1-0).

También solicita un cateterismo cardíaco que es “un procedimiento complejo e invasivo que consiste en la introducción de unos catéteres que se llevan hasta el corazón para valorar la anatomía del mismo y de las arterias coronarias, así como para ver la función del corazón (cuánta sangre bombea), medir presiones de las cavidades cardiacas e, incluso, saber si hay alguna válvula alterada”.

Al final de la línea, el médico hace constar (firma CI), que son las siglas del Consentimiento Informado. El CI “es la aceptación autónoma de una intervención médica, o la elección entre cursos alternativos posibles, por un paciente que decide en forma libre, voluntaria y consciente, después de que el médico le ha informado y el paciente ha comprendido la naturaleza de la enfermedad, de la intervención, con sus riesgos y beneficios, así como de las alternativas posibles, también con sus riesgos y beneficios respectivos”. El cardiólogo acaba dando algunas recomendaciones en caso y deja constancia de a quien se lo ha explicado.

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